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新金沙网投: 医保可报销范围有限,无法满足就医需求?市医保局回应:共分三档,目录内的方可按规定报销

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医保可报销范围有限,无法满足就医需求?市医保局回应:共分三档,目录内的方可按规定报销

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有市民反映现行医疗保险政策存在种种弊端,不能满足市民实际的就医需求。

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见圳客户端?深圳新闻网讯(见圳客户端、深圳新闻网记者 柯霈昕 实习记者 张艺锐)近日,有市民反映现行医疗保险政策存在种种弊端,不能满足市民实际的就医需求。市医保局已就此做出回应。

资料图


报料:实际就诊时,多项费用无法报销

7月20日一位市民在深圳论坛发帖《深圳医保的卖家秀和我们就医的买家秀!》,提出目前医疗保险政策存在几个弊端。首先,他指出由于许多费用高昂的住院手术器械无法报销,市民在住院手术费用结算时,医保往往不能报销相关政策规定的90%。

其次,这位市民反映在医院门诊产生的检查费用基本需要全额自费,例如人民医院的B超检查费用、眼科的检查费用和药费都不能报销。

另外,该市民认为,日常就医时,人们更常去的是门诊而不是医院,但目前只有到社康就诊才能报销30%,即便如此,社康的许多药品也不能报销。


回应:医疗费用中医保目录内的部分才由医保基金按规定支付

面对市民的质疑,市医保局于8月2日在深圳论坛予以回应称,深圳市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度,建立基本医疗保险和地方补充医疗保险。基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式,档次不同,对应的缴费和待遇也不同。参保人发生的医疗费用中属于医保基金支付范围内(即医保目录内)的部分才由医保基金按规定支付。

接着,市医保局对普通门诊、大病门诊、门诊特检等方面的相关条款做出了详细解释。

普通门诊方面:一档参保人有个人账户,主要用于支付医保目录范围内的日常门诊费用,个人账户不足支付部分由个人自付。二、三档参保人无个人账户,日常普通门诊费用由基本医疗保险统筹基金中的社区门诊统筹基金予以保障,就诊需先选定一家医疗机构(成人只能选定社康),属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;属于基本医疗保险目录内单项诊疗项目或医用材料的,由社区门诊统筹基金支付90%,但最高支付金额不超过120元;社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每位基本医疗保险二档、三档参保人的门诊医疗费用,总额最高不得超过1000元。

大病门诊方面:不分缴费档次,仅根据参保人的连续参保时长设定60%、75%、90%三种报销比例。

门诊特检方面:仅一档参保人有此项待遇,报销比例为80%。

住院方面:参保人在市内定点医疗机构住院,发生的医疗费用中属于医保目录内的,超过起付线部分由医保基金按规定支付,根据参保人年龄、缴费档次、就诊情形等不同,报销比例也有所不同,比例有95%、90%、85%、80%、75%,此外,医保目录内的特殊医用材料根据产地的不同还设有相应的报销比例及最高支付金额。住院按照医院级别设定起付线,市内一级以下医院为100元,二级医院为200元,三级医院为300元。

门诊方面的的条款,一档参保人详见《深圳市社会医疗保险办法》(深圳市人民政府令256号)第三十二条、四十七条;二三档参保人详见三十三、五十四条。住院方面的的条款,一二档参保人详见第三十二条、五十六条,三档参保人详见第三十二条、五十六条,以及第四十六、五十五条、五十七条。


热议:市医保局未能正面回答问题

发帖的市民认为市医保局并没有正面回应自己的质疑。因此他再次提出以下几个疑问。

第一,不管是社康的理疗还是其他医院的理疗都是全额个人支付(自费或者个人账户)的,这种医疗行为为什么不能给予报销呢?社康普通一次针灸都要上百元,中医院的筋伤科这两年逐步上调到两百多起(按实际扎针穴位数收取)。患有肩颈病、扭挫伤并需要理疗的病友需要承受巨大的经济压力。

第二,类似于人民医院的眼科检查及其B超检查等项目为什么不能给予报销?

第三,面对人们更常去门诊就医的现状,医疗保险政策为何不适当向门诊倾斜?

第四,关于目前实行的分级诊疗报销制度,民众有个小病小灾谁会去三甲医院?还不是优先到社康看病取药。社康看几天不见效再转到社康直属的区级医院,区级医院看了也不见好才推荐到市三甲医院就诊。这样看似完备的转诊流程有没有考虑到患者的经济能力、时间成本和病痛带来的恐惧?深圳的诊疗制度能不能更加直接便捷呢?

有网友附议道:“深圳医保有时真让人搞不懂,家人以前让狗咬了,到了福田医院打狂犬疫苗不要说报销,连用个人账号的钱都不行,要出现金。”也有网友提出了不同意见,认为在深圳住院看病十分昂贵,而医保可为患者住院减轻不少负担。


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[见圳客户端、深圳新闻网编辑:郑熙蓉]
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